근골격계진단 - 허리 평가 및 검사

Ⅰ. 허리의 검사 및 평가
개요	허리통증(Lower back pain ; LBP) : 허리부위에 생긴 통증 -> 신경뿌리병증(radiculopathy) : 신경뿌리 압박으로 통증, 감각이상, 근력감소, 척추반사 감소 1) 허리의 주요 병변 ① 말총증후군(마미증후군 ; Cauda equina syndrome) 척수(CNS)의 끝인 L1~L2 지점에 달려있는 말총(PNS)이 손상된 것 양쪽성 신경학적 증상, 무감각, 방광조절 소실 / 보행이상, DTR 감소 -> 말총증후군은 PNS 손상인 LMN Syndrome에 해당함 -> DTR 1+.0 : 감소와 소실 (2+가 정상/ 3+,4+는 CNS 손상 시에 나타나는 과항진) ⓶ 척추원반탈출증 L4~S1 좌우 한쪽의 신경학적 증상, 무감각, 약화와, 진통자세(굽힘 시 통증 증가하므로 척추를 피고 있음) ⓷ 허리관절염 : 국소적인 중심통증을 호소, 아침에 악화/활동시 호전 , AROM&PROM의 감소 ⓸ 허리관절 기능이상 : 국소적인 통증과 불편함, 촉진 시 누름통증, 관절놀이 제한 ⑤ 허리긴장/삠 : 외상, 국소적인 통증 호소, 신경학적 징후는 없지만, AROM과 PROM의 감소 -> 허리관절염, 허리관절 기능이상, 허리긴장/삠은 ROM 감소가 동반 ⑥ 척추관협착증 : 여자(2배↑) > 남성 / 만성허리통증, 서 있는 자세 통증 악화 ⑦ 척추앞전위증 : 만성허리통증, 반복적인 폄동작으로 악화(노젓기), 과다앞굽음증 -> 척추관협착증과 척추앞전위증은 퇴행성 변화를 동반 (나이와 연관)
2. 응용해부학	1) 뼈 허리뼈는 다른 척추에 비해서 몸통이 크고 콩팥 모양 가시돌기와 가로돌기는 움직임이 잘 일어나도록 수평으로 뻗어있음 굽힘(40~60도), 폄(20~35)이 잘 일어나고, 가쪽굽힘과 돌림을 억제 목뼈와 마찬가지로 Lordosis 되어 있는 이차 만곡에 해당 2) 인대 앞세로인대(ant. longitudinal lig.) : 앞쪽척추몸통을 모두 싸고 있음 뒤세로인대(Post. longitudinal lig.) : 척추몸통을 가운데를 싸고 있음 (허리로 갈수록 싸고 있는 면적↓) -> 이러한 구조로 인해 추간판 탈출증은 앞쪽보다는 뒤쪽으로 잘 일어남 황색인대 : 척추고리사이를 연결하는 인대 가로돌기사이인대 : 가로돌기사이를 엮어줌 가시사이인대 : 가시돌기사이를 엮어줌 가시끝인대 : 가시인대 맨 끝을 지나는 인대 3) 척추원반(Vertebral disc) 척주 길이의 20~25%를 차지 가장자리의 섬유연골조직 : 섬유테(Anuulus fiborsus) 가운데 친수성 점액조직 : 속질핵(nucleus pulposus) -> 주된 기능 : 충격완화 및 분산, 위아래 척추를 서로 고정, 척추신경이 지나갈 수 있도록 공간을 확보 척추원반탈출(Herniated disc) -> 추간판 탈출증 ① 돌출(Protrusion) : 디스크가 후방으로 돌출되어 팽윤된 경우 ⓶ 탈출(Prolapse) : 속질핵을 포함한 고리섬유가 뒤쪽으로 이탈 ⓷ 유출(extrusion) : 고리섬유에 구멍이 생겨 속질핵 물질이 외경막 공간으로 들어간 상태 ⓸ 분리(sequestrated) : 디스크 밖으로 고리섬유와 속질핵이 빠져나와 파편을 형성 -> 돌출과 탈출은 관리를 통해 완화시킬 수 있음 / 분리의 경우에 빠져나간 파편은 수술로 제거해야 함 -> 디스크를 방치시키는 시간이 길수록 / 압박 지속성이나 세기가 클수록 심각해짐 4) 근육 척추는 몸통을 둘러싸고 있는 근육에 안정성과 움직임을 크게 의존함 앞면의 배근육은 척추의 안정성과 폄을 제외한 모든 동작에 능동적으로 관여 배 앞쪽 근육 배곧은근 : 몸통 굽힘의 작용근 배바깥빗근 / 배속빗근 : 몸통의 가쪽굽힘과 회전에 관여 배가로근 : 복강 내 압력을 증가시켜 척추의 안정성을 높이는 역할 등쪽 근육 엉덩갈비근/가장긴근/가시근 -> 척추세움근(Erector spinae) -> 등엉덩갈비근, 등가장긴근, 등가시근, 허리엉덩갈비근, 허리폄근 -> 몸통을 펴는데 함께 작용 넓은등근, 반가시근, 뭇갈래근, 돌림근 -> 몸통을 회전하고 펴는데 작용하여 척추의 안정성에 기여
3. 신체검진	1) 병력청취 나이, 성별, 손상기전, 통증기간, 통증부위, 통증의 양상, 기침, 동작, 통증시간, 감각이상, 일상적&직업적 활동, 수면, 배뇨, 약물, 대처기술 등 -> 통증부위 : 통증 부위가 먼쪽부위로 확대되거나 몸쪽부위로 축소되는지 물어본다 (중심화/말초화) 통증의 중심화를 통해 증상의 진행정도를 유추할 수 있음 -> 말초화 : 통증이 중심에서 말초(다리,발)로 퍼지는 것 => 병의 진행&악화를 의미 -> 중심화 : 통증이 말초에서 중심으로 모이는 것 => 증상완화&개선을 의미 -> 신체동작에 따라 통증 발현 정도가 달라짐 -> 통증의 형태를 확인하여 손상 및 피로 기전을 확인할 수 있음 2) 관절가동범위검사 -> 허리의 관절가동범위는 일반적으로 다른 척추와 함께 검사함 ① 가쪽굽힘 : 40도 ⓶ 굽힘 : 85도 / 폄 : 60도 ⓷ 돌림 : 40도 3) 신경학적 검사 ① 피부분절검사 T10 : 배꼽 / L2~L4 : 넙다리근육부위 / L4~5 : 무릎주위 통증을 알아내는 지표 / S1~5 : 엉덩이 부위 ⓶ 근육분절 검사 ⓷ 반사검사 – DTR 4) 특수검사 (1) 선별검사 ① 데제린 징후 검사방법 : 환자가 앉은 자세에서 기침, 재채기를 시키고 발살바(숨을 멈추고 배에 힘을 강하게 줌)를 하도록 지시 -> 배안 또는 경질막 압력 증가 양성반응 : 통증 또는 불편증상 결과판정 : 신경뿌리병, 척추원반탈출증, 공간점유병변 ⓶ 마이너 징후 ⓷ 발꿈치 걷기, 발가락 걷기 ⓸ 켐프 사분원 검사 검사방법 : 환자를 앉힌 뒤 검사자는 한 손으로 환자 허리뼈 고정 -> 환자를 여러방향으로 숙이도록 함(앞쪽굽힘 / 폄 / 가쪽굽힘) 양성반응 : 다리 통증, 허리국소통증 결과판정 다리통증이 있는 경우 : 신경뿌리 압박 (신경뿌리 질병) 허리에 국소통증이 있는 경우 : 국소손상(삠, 긴장, 후관절증후군) ⑤ 골드트웨이트검사 검사방법 : 환자를 바로 눕힘 -> 검사자는 한 손으로 허리뼈의 움직임을 촉진하면서 환자의 손상측 다리를 천천히 들어올림 양성반응 : 허리뼈의 움직임에 따라 통증이 발생 결과판정 허리뼈 움직임이 느껴지기 전 통증(엉덩관절->엉치엉덩관절이 먼저 움직일 때) : 엉치엉덩관절 병리(인대, 긴장, 관절염) 허리뼈 움직임이 느껴질 때 통증 : 허리엉치뼈 병리(삠, 긴장), 척추원반증후군(척추원반탈출증 HNP) (2) 허리삠/긴장검사 ① 양쪽다리 낮추기검사 ⓶ 데미아노프징후검사 ⓷ 나클라스 검사, 엎드려무릎굽힘검사(PKB) 검사방법 : 환자가 엎드린 자세에서 검사자는 환자의 발꿈치를 같은쪽 엉덩이에 닿게 하기위해 환자의 무릎을 굽혀 가동범위를 증가시킴 (-> 넙다리 앞쪽이 당기는 느낌) 양성반응 : 국소통증, 방사통 호소 결과판정 허리 또는 엉덩이 넙다리부위에 국소통증 : 엉치엉덩관절, 허리, 무릎인대의 삠, 뒤넙다리근의 긴장 방사통(넙다리앞쪽) : 넙다리신경의 병리 ⓸ 엉덩이징후검사 (3) 허리신경뿌리병증 ① 뻗은다리올림검사(SLR;라세그 검사) 검사방법 : 환자의 무릎이 완전히 펴진 상태에서 수동으로 뻗은 다리를 들어올림 -> 정상쪽 먼저 실시 양성반응 : 다리통증 및 허리통증 결과판정 <통증 양상에 따라> 다리통증 : 신경뿌리 압박, 척추원반탈출증, 궁둥구멍근 압박 허리통증 : 엉치엉덩관절 및 허리뼈 삠, 긴장 국소통증 : 뒤넙다리근, 장딴지근 긴장 <각도에 따른 통증> 0~35도 : 경질막외 병변(엉덩이) 35~70도 : 척추원반, 신경뿌리병변 70도 이상 : 엉치엉덩관절 및 허리뼈관절의 통증 ⓶ 브라가드 검사 검사방법 : 환자가 바로누운자세에서 SLR 검사처럼 뻗은 다리를 통증 발생 부분 전까지 올린 후 환자의 발등을 굽힘 시킴 양성반응 : 다리통증과 국소통증 결과판정 다리통증 : 신경뿌리병, 척추사이구멍 침범, 공간점유병변(SOL), 신경뿌리 긴장, 척추원반탈출증 국소통증 : 뒤넙다리근, 장딴지근의 통증 -> 삠 또는 근육긴장과 단축 -> SLR 검사 이후 양성반응 확진을 위해 시행함 ⓷ 활시위징후검사(Bowstring sign test) 검사방법 : 엉덩관절 굽힘 상태에서 환자의 무릎을 약간 굽힘 -> 검사자는 환자 다리 오금에 엄지손가락으로 압력을 적용 양성반응 : 다리통증 증가, 국소통증 및 뒤넙다리근 통증 결과판정 : SLR 검사의 양성반응을 확인하기 위해 실시 다리 통증 : 신경뿌리병, 척추사이구멍협착 잠식, 공간점유병변, 신경뿌리 긴장, 궁둥신경통, 척추원반탈출증(HNP) (4) 말초신경 긴장성 검사 ① 넙다리신경당김검사 검사방법 : 환자를 옆으로 눕힌 후 엉덩관절을 15도 정도 펴서 넙다리신경을 신장 양성반응 : 넙다리앞쪽부위로 방사통 결과판정 : 넙다리신경 혹은 신경뿌리압박(L2~4신경근병), 척추원반 가쪽탈출 ⓶ 라세그 감별검사, 케르니히징후(뇌수막염 판단) 검사방법 : 환자를 바로 눕히고 무릎을 굽힌 상태에서 엉덩관절 90도 굽힘 -> 무릎을 폄 시킴 양성반응 : 무릎을 펴면 통증이 발생 결과판정 엉덩관절과 무릎관절 굽힌 상태에서 통증 시 : 엉덩관절 병리 의심 허리, 목, 머리 쪽 통증의 경우 : 수막염(Meningitis)이 있을 수 있음 들어올린 다리 방향으로 방사통 : 관련 신경뿌리 손상도 의심 ⓷ 슬럼프검사 – 신경경질막경로의 긴장을 평가하는 대표적인 검사 검사방법 : 검사대 끝에 걸터 앉게하고 등뼈와 허리뼈를 구부림, 목뼈 굽힘 후 치료사가 압박 / 목뼈까지 굽히면 무릎 폄 -> 치료사가 환자의 발등을 굽힘 => 통증 시에 목폄 양성반응 : 목을 폄시켜 통증이 경감 / 신경경질막경로의 긴장성 통증 결과판정 다리통증 : 신경뿌리 긴장, 신경뿌리병변, 척추원반탈출증 등 국소통증 : 허리엉치 염좌 (5) 불안정검사 ① 분절 불안정 검사 검사방법 : 환자는 테이블 밖으로 다리를 내린 상태(엉치부위 기준) -> 검사자는 환자의 엉치뼈를 압박하고 환자에게 다리를 바닥에서 들어올리라고 지시 양성반응 : 허리부위에 통증 / 염발음을 동반한 심한 통증 결과판정 허리통증 : 허리엉치근육의 삠 또는 긴장 염발음(털꺽소리)을 동반한 허리통증 : 허리 불안정 / 척추앞전위증(척추전방전위증) ⓶ 뒤앞미끄럼검사 (-> 가동성 검사) 검사방법 : 환자는 엎드려 눕고 검사자는 환자의 L1~5 가시돌기를 촉지하여 하나씩 앞쪽으로 압력을 가함 양성반응 : 압력에 의한 국소통증, 전위가 있음(과가동성(불안정/주위조직 느슨) <-> 저가동성(뻣뻣함/유착, 석회화, 칼슘침착)) 결과판정 : 국소통증이 있으면 압박된 분절수준에 병리가 나타남 (6) 꾀병검사 ① 후버검사 검사방법 : 환자를 침대에 바로 눕게 하고 검사자는 환자의 양쪽 발꿈치를 감싸쥔 후 환자에게 양 무릎을 편 채로 한쪽 다리를 들어올릴 것을 지시 양성반응 : 한쪽 다리를 들어올릴 때 일반적이면 반대쪽 발뒤꿈치를 아래로 누르려는 힘이 검사자의 손에 느껴지는데 꾀병인 경우 느껴지지 않는다. -> 양쪽 차이를 비교 검사판정 : 환자가 움직이려는 의도가 없다고 볼 수 있음 (검사자에게 의뢰한 몸의 문제가 꾀병임) ⓶ 번스검사 검사방법 : 환자에게 의자 위에서 무릎을 꿇고 앉아 상체를 앞으로 굽히면서 양손을 바닥에 댈 것을 지시 양성반응 : 손을 바닥에 대고 엎드리지 못하거나 균형을 잃으면 양성 검사판정 : 꾀병을 의심 -> 후버검사와 번스검사는 꾀병을 감별하고자 하는 검사법임 (7) 척수막검사 ① 나흐지거검사 검사방법 : 환자를 바로 눕혀 약 10초간 목정맥을 가볍게 누름 -> 환자의 얼굴이 붉어지기 시작할 때 기침을 하라고 지시 -> 발살바로 인해 경질막(척수막) 내 압력 증가로 압박 양성반응 : 기침으로 인해 허리 통증 -> 평소 정상보다 척수막 공간이 좁아져 작은 자극에서 쉽게 통증! 검사판정 : 허리 통증이 있으면 척수막이 압박을 받아 척수 내에 압력이 증가되고 있다는 증거 5) 촉진 -> 엉덩뼈 능선의 가장 높은 부분을 선으로 그었을 때 그부분은 대부분 L4 위치 -> T12와 L1 구분 방법 : 갈비뼈 여부 6) 기능적 평가 (1) 오스웨스트리 허리통증 장애지수 -> 10문항(책에는 11문항) - 각 문항당 5점 -> 점수 환산법 총점수 × 100 / 5 × 답한 항목 수 0~20점 : 최소장애 (일상에는 거의 문제 없음) 21~40점 : 중등도 장애 41~60점 : 심한 장애 61~80점 : Crippling back pain (허리통증) 81~100점 : 가장 심함(BED) , 다른 증후군도 가지고 있을 수 있음 (2) 롤랜드-모리스 기능장애 평가 (3) 핸들러의 10분 판별 검사 (4) 허리협착증 검사지

 

 

reference : 근골격계 물리치료 진단학 편찬위원회. 근골격계 물리치료 진단학 2판. 현문사. 2018