근골격계진단 - 골반의 평가 및 검사

Ⅱ. 골반의 검사 및 평가
1. 개요
● 골반은 주로 충격흡수체로서의 작용과 척추 간 관절보호의 역할을 함
● 골반 : 볼기뼈 + 엉치뼈 + 꼬리뼈 (볼기뼈 : 엉덩뼈 + 궁둥뼈 + 두덩뼈)
● 엉치엉덩관절과 두덩결합으로 구성

● 관절의 손상에 의한 비대칭적 움직임
● 골반변위(골반경사 비대칭)로 인한 기능적 다리의 단축
- 다리길이
① 기능적 다리(골반 경사 비대칭으로 인한 양쪽 다리 길이 다름) -> 배꼽 ~ 가쪽 복사뼈/안쪽 복사뼈
⓶ 해부학적 다리(뼈의 길이 감소) -> ASIS ~ 가쪽 복사뼈
● 전반적인 자세의 불균형
● 양다리로의 체중 지지율의 차이를 유발하는 2차적인 문제 등을 동반&평가

2. 응용해부학
1) 뼈
● 볼기뼈 : 엉덩뼈 + 궁둥뼈 + 두덩뼈 (청소년기까지는 엉덩뼈, 궁둥뼈, 두덩뼈로 분리되어 있음)
● 골반 : 볼기뼈 + 엉치뼈 + 꼬리뼈
-> 볼기뼈는 척주와 다리를 연결하는 골반을 구성하는 가장 큰 뼈
-> Pelvic ring
: 위에서 오는 충격을 50대 50으로 나누어서 분산시키고, 아래에서 올라는 체중부하를 70대 30으로 나눠서 분산시켜 충격 흡수체로서의 역할을 하는 골반을 볼 수 있음

2) 엉덩뼈와 엉치뼈의 움직임
(1) 앞쪽굽힘(앞끄덕임 Nutation)
● 골반 안쪽으로 엉치뼈 바닥부위의 앞쪽 움직임 혹은 엉치뼈를 기준으로 엉덩뼈가 뒤쪽으로 돌림
● 바로 누운 자세에서 일어설 때, 엉치뼈는 몸통 굽힘의 시작에서 일어나는 움직임 같이 보통 양측으로 움직
● 엉덩뼈는 서로 가까워지고 양쪽의 궁둥뼈결절 사이의 거리는 멀어짐

(2) 뒤쪽굽힘(뒤끄덕임 Counternutation)
● 엉치뼈가 엉덩뼈에 대해 뒤쪽돌림 / 엉덩뼈가 엉치뼈에 대해 앞쪽돌림
● 엉덩뼈가 서로 멀어지고 양쪽 궁둥뼈 결절 사이의 거리가 가까워짐

3. 신체검진
1) 병력청취
① 나이
● 젊은 사람은 관절의 움직임이 크고 강한 충격에 의한 골반골절 발생 가능성이 높음
● 노인은 관절의 연조직 손상 가능성 높음 (조직의 노화, 뼈엉성증, 퇴행성 변화)
● 30~40대 여성의 허리통증의 원인들 중 골반바닥근의 문제가 높음 (임신&출산 경험 때문에)

⓶ 손상기전
● 추락, 외상과 교통사고 등의 강한 충격에 의해 발생
● 골반 손상은 방광, 자궁, 요로 등 내부 장기 손상 동반 가능성 높음

⓷ 통증기간
● 걷거나 서는데 불편감, 돌아눕거나 일어날 때 통증 발생, 엉덩이와 허벅지, 허리 통증 동반
● 통증의 지속성 확인
● 만성골반통증일 경우 하복부(아랫배) 통증 지속 발생 -> 6개월 이상 지속

⓸ 통증부위
● 통증은 둔하고 불명확한 통증, 병변측에서 발생 가능성 높음
● 근육별 통증양상 차이
- 큰볼기근 : 엉덩이 부분
- 중간볼기근 : 허벅지 중간에 방사
- 작은 볼기근 : 무릎 밑까지 전이
- 궁둥구멍근 : 허리통증과 다리 통증이 동반

⑤ 통증의 양상
● 골반 자체 통증과 동반하여 허벅지 부위, 허리밑 엉치, 아랫배 부분의 통증과 함께 나타날 수 있음
● 골반염(자궁내 염증)은 골반통증, 발열, 하복부 통증
● 궁둥신경통 : 궁둥신경의 압박이나 손상, 염증 등이 골반 통증을 일으키고, 허벅지와 종아리, 발목, 발까지 통증을 야기
● 엉치엉덩관절 통증은 궁둥신경통 양상과 유사

⑥ 감각이상
● 궁둥신경의 압박, 손상, 염증 : 넓적다리, 종아리, 발가락 통증 전이

⑦ 직업적 활동
● 바르지 못한 자세, 웅크린 자세, 다리를 꼬는 자세 등의 골반과 관절에 통증을 발생

⑧ 임신과 분만
● 자궁 및 골반의 각도, 배 근육이 임신 전 상태로 복귀에 1달 가량 걸림
● 배근육이 원 상태로 복귀하는데 수주일이 걸림
● 임신 과정에서 골반의 각도, 배와 골반의 근육 변화로 인해 통증 발생


2) 관찰
● 선 자세에서 양쪽 발에 체중분포(균등한 체중이 실리는지), 양발의 각도 차이를 확인
● 어깨의 높이가 다른지, 가슴선의 위치를 확인
● 치마나 바지의 위치(한쪽으로 돌아갔는지 관찰)
● 엉덩이(궁둥이) 윤곽 또는 궁둥 주름의 모양 등을 확인
● 큰볼기근의 모양 (통증이 있으면 큰볼기근 긴장도가 상실되어 정상쪽에 비해 편평해진 상태를 확인 가능)

          

ASIS
PSIS
● Tilt angle
- PSIS가 높아지고 ASIS가 낮아지면 골반은 Ant. tilting
- ASIS가 높아지고 PSIS가 낮아지면 골반은 Post. tilting

3) 운동검사
① 벌림(횡전방 스트레스) 검사 -> 수동운동검사
● 환자 : 바로 누운자세
● 검사자 : ASIS 양쪽을 촉진하고 양팔을 교차시켜 뒤가쪽 방향으로 압박
-> 다리 뒤쪽 통증 발생 시 앞엉치엉덩인대 삠&염증 의심

4) 특수검사
(1) 엉치엉덩관절 병변에 대한 검사
① 질렛검사
● 엉치엉덩관절의 돌림과 저운동성(뻗뻗함, 가동성↓) 평가
● 검사방법
- 검사자 : 무릎을 구부리거나 앉은 자세로 환자의 뒤에서 검사하고자 하는 쪽의 PSIS를 촉지
- 환자에게 검사하고자 하는 쪽의 엉덩관절을 굽힘시키라고 지시
● 양성반응 : 촉지 시 엉치엉덩관절의 움직임이 없거나 PSIS가 위로 올라가면 양성
● 결과판정 : 엉치엉덩관절의 움직임이 감소하거나 PSIS가 위로 올라가면 관절의 저운동성 또는 막힘상태

⓶ 플라밍고 검사
● 검사방법 : 엉치엉덩관절의 통증에 대한 검사를 목적
- 환자에게 한쪽 다리로 선 자세 유지를 지시 (반대쪽 다리는 살짝 굽히거나 4자 다리 형태로 굽힘)
● 양성반응 : 두덩결합과 엉치엉덩관절의 통증 발생
● 결과판정
- 통증이 발생하는 부위의 손상 의미(엉치엉덩관절, 두덩결합)
- 한쪽 다리로 뛰게 되면 스트레스가 더 증가함을 볼 수 있음

⓷ 겐슬렌 검사
● 검사방법
- 환자 : 옆으로 누운자세에서 손상쪽 다리를 위로 하고 아래쪽 다리를 구부린 상태 유지
- 검사자 : 한 손으로는 엉덩관절을 고정하고, 다른 한 손은 무릎 밑을 잡고 당김
+ 또 다른 방법 : 환자가 바로 누운자세에서 손상쪽 다리를 치료대 아래로 늘어뜨리고 반대쪽 다리를 구부림
● 양성반응 : 검사하는 쪽에 통증
● 결과판정 : 엉치엉덩관절의 통증 & 엉덩관절의 병리적 상태 & L4허리뼈의 신경뿌리 손상

⓸ 라그에르징후검사
● 검사방법
- 환자 : 바로누운자세
- 검사자 : 환자의 검사측 다리를 어깨에 올려놓고 엉덩관절을 굽힘, 벌림, 가쪽돌림한 상태에서 한 손은 반대쪽 위앞엉덩뼈가시에 대고 골반을 고정하고 반대쪽 손은 검사측 다리의 관절가동범위 끝부분에서 과압력!
● 양성반응 : 통증 발생
● 결과판정 : 엉치엉덩관절의 손상 & 뒤쪽 엉치엉덩인대의 손상


⑤ 다리길이검사
● 검사방법 (실제 해부학적 다리길이 vs 기능적 다리길이)
- 환자 : 바로 누운 자세
- 검사자(실제 해부학적 다리길이검사) : ASIS에서 안쪽 또는 가쪽복사뼈까지 길이 측정
- 검사자(기능적 다리길이검사) : 배꼽에서 안쪽 또는 가쪽복사뼈까지 길이 측정
● 양성반응 : 양쪽 길이 차 1~1.3cm 이하는 정상범위 그 이상은 양성
● 고려사항 : 엉치엉덩관절 문제 가능성이 의심되면 언제든지 실시
-> 엉치뼈 앞끄덕임(Nutation) : 다리길이 감소(기능적)
-> 엉치뼈 뒤끄덕임(Counternutation) : 다리길이 증가(기능적)
-> ASIS에서 안쪽 복사뼈까지 길이가 신뢰도가 높음!


실제 해부학적 다리길이 측정
기능적 다리길이 측정
× (정상)
O (길이차이 4cm 이상)
-> 근육의 불균형이나 정렬 문제로 인해 나타나는 기능적 다리길이 차이
O(길이차이 4cm 이상)
×(정상)
-> 넙다리뼈나 정강뼈의 골염으로 Shaft를 잘라내어 다시 이어붙일 경우에 뼈길이 차이로 인한 해부학적 다리길이 차이가 나타난다.
-> 기능적 다리길이 차이가 없는 이유 : 근육활동, 골반&척추 정렬로 인한 보상 때문~


⑥ 요만스 검사
● 검사방법
- 환자 : 엎드린 자세
- 검사자 : 무릎관절 90도 굽힘시켜 엉덩관절을 폄시킴
● 양성반응 : 엉치엉덩관절 부위 국소 통증
● 결과판정 
- 국소통증 -> 앞엉치엉덩인대의 병변 (주검사 목적)
- 넙다리 앞쪽 감각이상, 통증 -> 넙다리신경의 신장 쪼는 이상 (부가 목적)


(2) 기타검사
① 트렌델렌버그징후
● 검사방법 : 환자는 한쪽 다리로 체중을 지지하는 자세를 유지
● 양성반응
- 정상 : 지지하지 않는 쪽의 골반이 더 위로 올라감
- 비정상(양성) : 지지하지 않는 쪽의 골반이 아래로 하강
● 결과판정 : 지지하는 다리쪽의 중간볼기근의 병변(약화 마비)

-> 트렌델렌버그징후검사는 검사측 다리로 지지하고 반대쪽 골반이 반응에 따라 중간볼기근의 병변을 파악


5) 촉진
(1) 뼈 촉진
● 엎드린 자세에서 촉진 가능한 뼈
- PSIS : 엉덩뼈능의 뒤쪽 선상 돌출부 (ASIS와 수평괴는 위치의 뒤쪽에서 찾음)
- 궁둥뼈결절 : 큰볼기근 아래 피부주름 부근에 위치에서 앞쪽 윗방향으로 천천히 누르면서 촉지

● 바로 누운 자세에서 촉진 가능한 뼈
- ASIS : 엉덩뼈능의 앞쪽, 벨트선 부근 -> 넙다리빗근의 이는곳임
- 엉덩뼈능선 : 양쪽옆구리를 손을 펴고(엄지와 검지 사이를 이용) 누르면서 다리방향(아래방향)으로 천천히 내리면서 촉지 (ASIS를 먼저 찾은 후 골반뒤쪽으로 이동하면서 찾을 수도 있음)

 

 

reference : 근골격계 물리치료 진단학 편찬위원회. 근골격계 물리치료 진단학 2판. 현문사. 2018