근골격계 중재학 - 류마티스관절염

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내용정리	주요개념	류마티스관절염(Rheumatoid arthritis ; RA) 개요, 원인, 임상증상, 검사 및 평가, 중재
	주요내용 요점정리	<류마티스관절염> 개요 RA은 인체의 여러 관절을 동시에 침범하는 전신성 다관절염 대표적인 자가면역성 질환(Autoimmune disease) 발생빈도 : 전체 인구의 약 1~2% 여성(3~4배↑) > 남성 15~30세부터 주로 발생 -> 나이가 들어감에 따라 유병률↑ / 30~50세가 가장 많이 걸림 2. 원인 직접적인 원인은 불분명 환경적 & 유전적 요인이 복합적으로 작용하여 인체의 자가면역조절 기전의 이상을 일으키는 것 자가면역조절 기전 이상 만성적인 염증이 관절을 중심으로 확산 림프구, 큰포식세포, 섬유모세포에서 분해된 사이토카인, 케모카인, 단백질분해효소 등에 의해서 관절연골과 뼈가 파괴 결국, 만성 윤활막염(Choronis synovitis)을 일으켜 관절기능이 소실 ※ RA의 촉발인자 ① 정신적 스트레스 / 지속적인 피로 ② 만성적 대사장애 ③ 연쇄상구균, 디프테리아, 마이코플라스마 등에 의한 감염 ④ 영양실조 ⑤ 비타민 결핍 ⑥ 호르몬 부조화 3. 임상증상 윤활막의 만성적 비대와 염증 관절에 종창과 통증 관절 주위 조직의 약화와 관절운동범위 제한 관절강직과 변형(ex. 백조목변형, 단춧구멍변형)을 초래 -> RA의 물리치료 주요목표 : 관절의 종창과 통증을 완화 / 강직과 변형을 예방 ※ RA의 변형 ① 손가락관절 : 엄지의 Z형 변형 / 손허리손가락관절 굽힘과 자쪽 치우침 / 백조목변형 : PIP의 Hyperextension, DIP의 Flexion / 단춧구멍변형 : PIP의 Flexion, DIP의 Hyperextension ② 손목관절 : 굽힘, 자쪽치우침, 부분탈구 ③ 어깨관절 : 모음과 안쪽돌림 ④ 발목관절 : 안쪽말발 ⑤ 발가락관절 : 갈퀴발가락과 가쪽치우침 ⑥ 팔꿉관절 : 굽힘과 아래팔의 엎침 ⑦ 무릎관절 : 굽힘과 외반슬 ⑧ 엉덩관절 : 굽힘 ⑨ 고리-중쇠관절 : 부분탈구

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내용정리	주요내용 요점정리	1) 병리적 변화 발병초기 : 윤활막의 급성 염증 ↔ 퇴행성관절염 : 관절연골에서 염증시작 진행 : 관절연골이 점차 파괴 -> 관절간격 협소 / 관절주머니와 인대의 장력 감소와 소실 -> 염증이 뼈까지 침범하여 뼈의 부분적 까짐(Erosion)과 뼈성 강직 유발 발병 말기 : 관절기능의 완전 소실 2) 전신증상 심한 피로감, 무기력감, 식욕부진, 체중감소, 발열, 다른 장기의 염증성 변화 등 3) 관절 증상 관절염 초기 : 통증, 종창, 강직 등이 손목과 손가락관절 같은 작은 관절에서 대칭적으로 발생 / 증상은 주로 아침에 일어났을 때 특히 손가락이 뻣뻣한 느낌 -> 조조강직 = 아침 뻣뻣함 = Morning stiffness ↔ 퇴행성관절염 : 주로 무릎과 엉덩관절 같은 큰관절에서 한쪽 먼저 발생 후 진행 후 양쪽 모두 발생 진행 : 염증반응 반응 증가, 관절연골 파괴로 관절간격 협소, 뼈까지 침범 -> 발병 후 2년 내에 약 60~70%에서 뼈가 부분적으로 까지고, ROM 제한, 구축, 근력약화, 관절 변형을 초래 관절염 증상들은 호전과 악화 그리고 재발이 빈번하게 반복됨 4. 검사 및 평가 1) 방사선 검사 초기 : 방사선상 특이한 소견이 보이지 않을 수 있음 (윤활막에서 발생 시작하기에) 진행 : 침범된 관절 물렁조직의 종창 / 뼈기질 감소 -> 골다공증(뼈엉성증) / 관절연골과 접해있는 뼈의 까짐 / 관절연골 파괴 -> 관절간격 협소, 뼈성강직 2) 혈액검사 RA환자의 약 40%에서 가벼운 저색소 적혈구성 빈혈이 관찰됨 진행에 따라 백혈구와 혈소판이 증가 질환의 진행과 비례하여 적혈구침강속도(ESR)가 증가 류마티스 인자 중 면역글로블린 M은 RA 환자의 70%에서 양성반응 질환이 진행될수록 혈청량 증가 / 혈액 내 C-반응성 단백질(CRP)은 염증이 있을 때 상승 3) 윤활액검사 정상 윤활액 : 세포 수 극히 적음 ↔ RA환자의 윤활액 : 백혈구가 많이 나타나고 알칼리성으로 탁한 황녹색을 띰 / 점도가 낮음 / 단백질 증가 / 알부민과 글로블린이 거의 같은 양으로 분포 4) 진단 1987년 미국 류마티스 학회 6주 이상 아래 증상 중 4가지 이상 지속 시 RA로 판단 ① Morning stiffness ② 3개 이상 관절에서 관절염 증상 ③ 손에서의 관절염 증상 ④ 대칭성 관절염 ⑤ 류마티스성 결절 ⑥ 혈청검사상 류마티스 인자 ⑦ 방사선 검사상 변화 2010년 미국 류마티스 학회 + 유럽 류마티스 학회 (29p 참고) 새롭게 진단기준 발표 / 아래에서 6점 이상인 경우 RA 진단 A. 관절범위 (침범범위) B. 혈청검사 C. 급성기 반응물질 D. 증상지속기간

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내용정리	주요내용 요점정리	5. 중재 1) 물리적 인자치료 ① 안정(Rest) 급성기엔 안정이 제일 중요! 질환이 활동적이고 전신증상이 심한 경우 -> 가능한 체중부하를 피하고 단단한 침대에서 기능적 자세로 침상 안정을 취해야 함 관절의 염증과 종창이 심한 경우 -> 보조기를 이용해 고정하되, 통증이 없는 기능적 자세 유지 안정이 장기간 지속 : 무용성 위축, 뼈질량 감소, 혈액순환 장애 등의 전신적 피해를 초래함. 따라서 아급성기(급성기1~3일 후)부터는 운동과 휴식을 적절히 조화시켜 기능 증진을 도모해야 함. ② 냉치료 관절염 초기에는 냉치료가 원칙! : 급성기 염증 3대 반응 ; 발적, 부종, 발열 염증 완화, 근연축 감소를 위한 목적 피부 밑 지방층의 절연체 역할과 혈관 수축 효과가 있지만 너무 과도한 냉치료는 냉화상을 발생시킬 수 있으니 신중히 적용해야함 -> 급성기 이후 아급성기부터는 열치료도 병행 ③ 열치료 급성기(1~3일 후) 이후부터 적용 통증 완화, 근연축 감소, 말초순환 증진을 위해 실시 얕은 열 : 파라핀욕, 온습포, 하버드 탱크, 와류욕, 적외선 치료 등 깊은 열 : 초음파 치료, 단파 치료, 극초단파치료, 레이저 치료 등 ④ 전기치료 관절염 통증 완화, 근육연축 감소, 혈액순환 증진을 목적으로 실시 TENS(경피신경전기자극치료), ICT(간섭파치료), SSP(은침전극치료) 등을 많이 사용 -> TENS 적용을 위해 패드를 붙이려고 했지만 오른쪽 손 상처로 못붙일 시 왼쪽 손에 붙여도 오른쪽 손 통증 완화 이온도입법 : 약물을 물에 풀고 전기자극을 주어 약물이 몸에 흡수되도록 돕는 방법 히스타민 이온도입법 : 반자극 효과를 이용한 통증 감소와 충혈 효과 콜린 이온도입법 : 부교감 신경 자극 -> 혈관 확장과 땀색 확장 코카인 이온도입법 : 국소적 마취효과 ⑤ 보조기 구축된 물렁조직을 뻗침시키고 관절을 보호하기 위해서 기능적인 자세에서 보조기를 이용해 조절 7~10일 정도 관절 고정은 구축의 염려 없이 적용가능 / 변형에 따라서 적절한 보조기를 사용 3~5일 고정 : 근위축 발생 / ~7일 고정 : 관절연골 위축 발생 -> 염려가 없어도 가능한 빨리 고정을 푸는 게 좋음 / 등척성 운동을 통해 근수축을 시켜주는 것도 좋음

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내용정리	주요내용 요점정리	2) 운동치료 ① 급성기 급성기에 치료적 운동 시 통증 및 염증반응의 증가 위험이 있으므로 ROM을 유지를 위하여 PROME(수동관절운동), A-AROME(능동보조관절운동)을 실시 / 근력 유지를 위하여 등척성 운동을 실시 -> 저항운동과 뻗침운동은 피하는게 좋음 ② 아급성기 급성기에 실시했던 운동의 양과 강도를 점차 증가시키면서 운동성 증진 능동보조관절운동 : 관절의 움직임을 부드럽고 원활하게 수행하기 위해서 실시하는데, 운동하는 동안 관절에 Stress를 가하거나 통증이 유발되지 않도록 주의 -> 통증이나 스트레스 유발은 몸에서 근방호를 발생시켜 근육이 과도하게 수축되거나 지연성 근육통을 유발해 ROM이 제한될 수 있음 운동 시작 전에 온습포, 수치료, 파라핀욕 등을 미리 적용 -> 몸의 혈액순환 증진하고 몸이 불편한 환자를 위해 스트레칭 대신해서 조직의 유연성 증진시켜줌 급성기와 마찬가지로 뻗침운동은 일반적으로 미실시 관절보호와 작업을 단순화하여 에너지 보존과 관련된 교육 실시 ③ 만성기 허용하는 ROM 안에서 뻗침운동과 등척성 운동(근력과 지구력 증진), 낮은 강도의 등장성 운동 실시 호흡운동을 실시 -> 자구력과 폐활량 증진 도모 ※ 도수견인 : 통증 감소와 구축 방지를 목적으로 실시하나 급성기에는 금기사항 -> 견인의 등급에 따라 치료 효과 달라짐 ※ 수중운동 : 물의 부력을 이용 -> 체중부하 (RA 환자에게 매우 유용) -> 환자의 상태에 따라서 저항과 보조를 적용 : 관절 불안정, 근약화가 있는 환자에게 매우 유용함 -> 여러 사람이 동시에 놀이와 함께 즐기면서 치료할 수 있는 장점 (집단치료 가능) 3) 의학적 치료 ① 약물 치료 RA에 사용되는 약물은 다양하지만, 심각한 부작용을 일으킬 수 있으므로 단계적으로 사용하는 것이 중요 초기 : 아스피린, 인도메타신과 같은 NSAID(비스테로이드성 함염제)을 사용 약물에 대한 효과가 떨어질 때 : 부신겉질호르몬이나 하이드론클로로퀸, 금염, 메토트렉세이트 등과 같은 향류마티스 약물을 사용 ② 수술적 치료 국소 변형이 심하고, 일상생활에 지장이 있거나 윤활막의 증식이 심하여 관절 파괴가 있는 환자의 경우 -> 관절성형술(인공관절수술), 뼈절단술, 관절고정술(주로 발목관절) 등과 같은 수술적 방법 실시 4) 예방 및 관리 (32P 꼭 표 2-4.5.6 참고) ① 환자와 보호자 교육 환자의 심리적 안정을 도모, 관절 통증 감소 및 예방을 위해 일상생활에서 관절보호 원칙과 에너지 보존 법칙에 대한 교육을 실시 ② 예후 RA의 임상증상은 호전과 악화 및 재발을 반복 임상적으로 완전한 증상 완화 : 전체 25% 미만, 여성 < 남성 , 60세 이상 환자 RA 환자의 완전한 증상 완화 : RA의 증상완화 기준 항목 중 2개월 동안 지속해서 적어도 5개 이상의 기준을 충족해야 함

 

 

reference : 근골격계 물리치료 중재학 편찬위원회. 근골격계 물리치료 중재학 2판. 현문사. 2018