근골격계 중재 - 돌림근띠 증후군, 오목테두리 손상

<돌림근띠 증후군>

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내용정리	주요개념	돌림근띠증후군 (Rotator cuff syndrome) 개요, 원인, 임상증상, 검사 및 평가, 중재
	주요내용 요점정리	개요 rotator cuff syndrome (가시위근, 가시아래근, 작은원근, 어깨밑근) 어깨위팔관절을 연결, 지지하는 깊은 어깨부위 근육 중 하나 또는 둘 이상의 어깨부 인대가 염증, 완전파열 또는 부분 파열을 일으키는 질환 2. 원인 계속적인 사용과 마모에 따른 진행성 변성과 외부 손상에 따른 힘줄 손상 특히 40대 이후 돌림근띠는 퇴행성으로 진행되어 칼슘 침착과 힘줄 파열이 발생 지나친 던지기 동작, 과도한 위팔의 사용, 좌상 또는 외상 및 젖힘 등이 원인 3. 임상증상 어깨관절 통증, 구축, 벌림장애 및 기능저하 등의 증상 돌림근띠의 힘줄 완전파열 경우 : 갑작스러운 통증, 위팔의 벌림과 머리위로 들어 올리기가 불가능해짐 어깨를 으쓱하는 동작(shoulder shrugging) : 봉우리와 큰결절 사이에 힘줄이 압박된 통증의 결과로 완전한 돌림근띠 파열 때 나타나는 현상 4. 검사 및 평가 1) 물리치료적 검사 돌림근띠 손상에서 가시위근 찢어짐이 가장 잘 발생. 부위는 힘줄의 먼쪽부 환자의 손상측 팔의 팔꿈관절을 90도 굽힘시킨 상태에서 위팔을 가쪽돌림하지 못함 완전한 파열 : 팔의 벌림동작 상태를 유지하지 못하거나 천천히 내리지 못함 -> drop arm test 양성반응 (팔낙하검사 60P 그림 참고) 2) 의학적 검사 관절조영술을 이용 조영제를 위팔오목관절에 주입 -> 어깨세모근밑주머니의 파열된 사이에 유출되는 것을 확인할 수 있음 5. 중재 1) 물리적 인자치료 과사용으로 인한 진행성 변성인지, 내외부 손상에 따른 파열인지에 따라 중재방법을 다르게 접근 초기 : 염증의 감소와 통증을 유발하는 행위를 억제하는 것이 공통적으로 중요(안정) 통증완화를 위해 냉치료, 벌림 및 가쪽돌림상태로 고정, 초음파 등 전기치료를 적용 보존적 관리에 한계가 있어 수술적 복구를 시도한 경우 : 수술 후 초기 2~4주 정도 벌림 스프린트를 통해 고정한 뒤 온열치료와 전기치료를 실시

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내용정리	주요내용 요점정리	2) 운동치료 관절운동은 초기부터 시작, 힘줄의 자극을 피하도록 함 힘줄의 압박질환에 의해 손상이 유발될 경우 -> 관절주머니 뻗침운동을 실시(GⅢ) 관절 주위의 짝힘에 중점을 두어 어깨관절의 능동 강화를 시작 관절의 안쪽돌림과 가쪽돌림의 등척성 운동부터 시작 -> 통증이 나타나지 않으면 등장성 운동을 진행하며, PNF 대각선 패턴 등을 이용 통증이 감소하고 가동범위의 회복이 어느 정도 진행된 경우 : 점차 자유무게운동으로 진행하며, 어깨돌림근띠의 편심수축운동을 강조 / 어깨관절 안쪽돌림 및 가쪽돌림의 등속성 운동은 200/sec 이상의 속도로 시작하는 것이 좋으며, 어깨뼈 면에서 운동이 이루어지도록 하는 것이 좋음 / 푸시업과 같은 닫힌사슬운동을 추가, 체중이동을 통한 어깨관절 안정화 운동을 통해 동적 안정성 유지 근육의 동시수축을 촉진 3) 정형도수치료 어깨관절에 통증이 있으면서 저운동성일 경우 -> 통증완화와 관절운동범위의 증가를 위해 Ⅰ/Ⅱ단계의 관절 미끄러짐 운동을 적용 (적용 전에 미리 혈액순환증진, 근육의 이완을 위해 마사지를 적용) -> 통증 감소와 초기 가동범위 확보를 위해 어깨관절 열린위치에서 당김치료를 적용 통증의 감소 -> 운동범위 증가를 위해 각각 굽힘과 폄 제한위치 바로 전에서 적용 -> 미끄러짐을 이용하여 굽힘 및 안쪽돌림, 폄 및 가쪽돌림, 벌림의 관절 미끄러짐운동을 적용 -> 점차 Ⅱ/Ⅲ 단계로 증가 어깨관절 과운동성의 경우 -> 손상 정도에 따라 외과적 수술이 필요할 수 있으므로 Ⅱ/Ⅲ 단계의 당김치료나 미끄러짐운동은 적용하지 않음 4) 의학적 처치 관절경을 이용한 돌림근띠 복원술 -> 어깨세모근에 손상을 주지 않고 관절 내 병변의 발견과 처치가 가능 -> 수술 후 통증이 적고 작은 절개로 수술이 가능 -> 대형 이상의 파열에서는 개방적 복원술에 비하여 높은 재파열 발생이 보고 / 관혈적 어깨봉우리성형술 및 돌림근띠 죽은조직제거술, 개방적 완전 봉합고정복구술 등이 사용 어깨관절 안쪽 불안정성에 대한 방법으로 반가르트 병변 복원술을 사용 어깨연골주위에 병변이 생긴 경우 슬랩 병변에 대한 수술을 사용 5) 예방 및 관리 T형 막대나 L형 막대를 이용하여 자가보조 관절운동을 실시

 

<오목테두리 손상>

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내용정리	주요개념	오목테두리(Glenoidal labrum) 손상의 개요, 원인, 임상증상, 평가, 중재
	주요내용 요점정리	<오목테두리 손상> 1.개요 오목테두리(Glenoidal labrum) : 관절오목의 경계에 부착된 링 모양의 섬유 구조 -> 오목위팔관절(어깨관절)의 안정성을 증가 / 관절면의 부하를 동등하게 분산시킴 슬랩(SLAP ; Superior labrum anterior to posterior) 병변 -> 위쪽 오목테두리가 손상되는 것 반가르트(Bankart) 병변 -> 앞쪽 아래쪽 오목테두리의 손상 2. 원인(슬랩병변의 손상기전) 반복적인 머리위운동을 통한 견인과 압박이 가장 중요한 원인 야구선수의 투구 동작 시 발생하는 위팔두갈래근 긴갈래의 신장력 -> 앞 위쪽 오목테두리의 분리 발생시킴 팔을 뻗친 상태에서 넘어질 때 발생하는 압박 손상/내적 충돌 등 ※ 슬랩병변의 분류에 따른 특징(63p 그림참고) 1형 : 위쪽 오목테두리와 위팔두갈래근 긴갈래 힘줄 복합체가 단단히 부착되어 안정성이 유지된 상태 / 오목테두리 안쪽모서리의 마모와 세동이 심한 상태 / 증상이 없으며, 머리위운동을 하는 젊은 선수에게서 관찰됨 2형 : 가장 흔한 병변!! / 위쪽 오목테두리 파열은 적고, 위쪽 오목테두리와 위팔두갈래근 긴갈래 힘줄이 완전히 분리되어 불안정한 상태 / 투구 선수에게서 가장 흔함 / 어깨관절 벌림과 가쪽돌림 상태에서 관절경 검사 시 해부(박리)기전 병변이 나타남. 3형 : 위쪽 오목테두리와 위팔두갈래근 긴갈래 힘줄 복합체는 손상이 없는 상태 / 위쪽 오목테두리에 양동이 손잡이형 파열의 양상이 보이는 상태 4형 : 위쪽 오목테두리에 양동이 손잡이형 파열이 위팔두갈래근 긴갈래 힘줄까지 이어져 있고, 부착부까지 확장될 수도 있는 상태 / 파열된 위팔두갈래근 긴갈래 힘줄과 오목테두리는 관절내로 전위됨 , 감염 등으로 사망

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내용정리	주요내용 요점정리	3. 임상증상 40세 이하 젊은 남자에게 발병 특정한 어깨의 위치에서 어깨를 움직이거나 유지할 때 통증이 발생 야구공 던지기, 테니스공 타격, 팔을 뻗어 물건을 들어올리기, 팔을 머리 뒤로 잡아당기기 등 통증은 일반적으로 어깨 뒤쪽에서 발생 어깨의 근력의 감소로 스포츠 기능이 저하, 어깨관절의 움직임 범위 감소 / 어깨의 불편함 때문에 수면 장애 발생 어깨의 심한 통증과 무리한 뒤에 찾아오는 힘이 빠지는 느낌, 팔에 힘이 들어가지 않고 팔을 늘어뜨리는 증상이 반복적으로 나타남 4. 평가 1) 물리치료적 검사(65p 그림 참고) (1) 오브라이언 검사(=능동압박검사) 시작자세 : 팔꿉관절의 폄, 어깨관절 90도 굽힘 상태에서 10~15도 정도 수평모음 양성반응 팔을 안쪽돌림 : 아래쪽으로 저항 힘 가하면 어깨 안쪽 깊은 부위에서 통증 발생 팔을 가쪽돌림 : 아래쪽으로 저항 힘 가하면 통증 감소 또는 소실 -> 만약 통증이 가쪽 및 표층부인 경우 : 봉우리빗장관절의 병변을 의미 -> 만약 안쪽&가쪽돌림에서 모두 통증 발생한 경우 : 돌림근띠 손상의 가능성↑ (2) 덜컹검사(클런크검사, Clunk test) 환자 : Supine position(바로 누운자세)에서 팔을 머리 위로 올림 검사자 : 한 손은 주먹을 쥐어 환자의 위팔뼈 머리 뒷부분에 놓은 다음 앞쪽으로 밀며 다른 손은 위팔뼈를 잡고 가쪽돌림(또는 안쪽돌림) 덜컹 또는 갈리는 소리가 나면 양성 (3) 앞쪽미끄러짐검사 환자 : 허리에 손을 엄지손가락이 뒤로 향하도록 하여 놓음 검사자 : 한 손으로 환자의 빗장뼈와 어깨뼈를 고정하며, 다른 한 손으로 팔꿈치를 앞, 위로 압박을 줌 위팔뼈 머리에서 우지직 소리나 통증이 있으면 양성 (4) 크랭크 검사 환자 : 앉은 자세에서 팔꿉관절 90도 굽힘하고 팔을 160도 정도 올림 검사자 : 위팔뼈 압박과 위팔뼈를 반복적으로 안쪽돌림과 가쪽돌림을 함 어깨에 통증이 발생하거나 불편하면 양성 2) 의학적 검사 자기공명 영상조영술(MRA)에서 가장 잘 확인 가능 관절강 내에 직접 조영제를 주사하고 난 다음 영상을 촬영 MRA는 통증, 출혈, 주변 조직으로 조영제 침투, 감영 등의 위험성이 존재 관절경 검사 : 슬랩병변을 진단하는 가장 좋은 방법 5. 중재 1) 물리적 인자치료 슬랩병변의 초기 : 염증감소, 통증감소, 근연축 감소를 위해 -> 냉치료 실시 초기 이후 : 근육이완, 염증완화, 통증감소, 근연축 감소, 말초순환증진을 위해 -> 얕은열치료(온습포, 파라핀욕, 적외선 등), 깊은 열치료(초음파, 단파, 극초단파 치료 등), 전기치료(TENS, ICT, SSP등) 등을 실시

구분	내용정리
내용정리	주요내용 요점정리	2) 운동치료 운동치료 목표 : 근력의 회복과 정상 위팔오목관절 운동의 회복 유연성을 중점으로 치료, 부드러운 뻗침운동 범위를 향상, 어깨의 뻣뻣함을 예방 수술적 치료 : 비수술적 중재(보존적 중재)를 3개월 이상 시행 후 실패할 경우 실시 수술 후 : 2~3주 정도 보호 -> 어깨관절을 팔걸이(arm sling)로 고정한 상태에서 등장성 운동을 실시 처음 통증과 부기가 가라앉은 후 : 통증 범위 내에서 어깨관절 수동운동을 실시 / 팔꿉관절 이하에서 능동적 운동을 수행 4주 후 : 바로누운자세에서 어깨관절의 수동적 관절뻗침운동을 시작 / 점진적으로 관절운동범위를 증가시킴 / 오목위관절팔 가쪽돌림 결핍 경우 -> 뒤아래쪽의 관절막을 늘려주는 다양한 가쪽돌림 뻗침운동을 수행 6주 후 : 어깨 근력을 강화시키는 운동과 돌림근띠에 점진적으로 운동프로그램을 추가 / 뒤쪽 관절주머니 뻗침 및 오목위팔관절을 돌림시키는 돌림근띠 및 어깨뼈의 안정화에 관여하는 근육들을 강화시키는 운동 실시 -> Push-up, seated row, shrugs, upright row 등 (bench press, shoulder press, pull downs와 같은 무리를 주는 동작은 피해야 함) 3) 의학적 치료 NSAIDs, 근육이완제 등의 약물 복용과 유발점 주사, 국소마취제, 인대강화 주사 등 수술적 방법 1형 : 오목테두리 안쪽 모서리의 마모와 세동으로 인한 기계적 잡힘 현상을 막기 위해 변연절제술 시행 2형 : 위쪽 오목테두리에서 완전히 분리된 위팔두갈래근 긴갈래 힘줄을 결합하기 위해 봉합고정복구술 시행 3형 : 위쪽 오목테두리에 양동이 손잡이형 파열에 대한 절제술 및 봉합고정복구술을 시행 4형 : 양동이 손잡이형 파열, 위팔두갈래근 긴갈래 힘줄 파열 및 오목테두리 관절 내 전위에 대한 절제술 및 위팔두갈래근 긴갈래 힘줄 봉합고정복구술/힘줄고정술/힘줄절단술을 시행 -> 젊은 환자의 경우 : 재발생률이 높으므로 초기 수술적 치료를 통해 재발률을 감소 / 재발이 낮은 환자는 초기 치료로 보존적 치료를 시행

구분	내용정리
내용정리	주요내용 요점정리	4) 예방 및 관리 오목테두리 파열을 예방하는 가장 좋은 방법 : 강한 어깨의 근육을 강화하는 것 운동 전 : 적절한 워밍업, 특히 접촉이 많은 운동을 피하는 것이 부상을 예방하는데 도움을 줌 야구선수들의 경우 좋은 투구동작 타이밍, 작용근들이 최대로 발휘되는 동작 습득을 통한 효율적 투구를 습관화하는게 좋음 반복적인 투구 동작에 의한 과사용 손상 등이 발생하는 경우 : 어깨관절의 역학적 변화를 초래 -> 2차적인 손상을 발생시킴⇒ 어깨관절 근육강화 프로그램이 선행되야함 투구 전 후 충분한 전신 뻗침운동은 물론 어깨의 안쪽돌림 뻗침운동을 반드시 실시

 

reference : 근골격계 물리치료 중재학 편찬위원회. 근골격계 물리치료 중재학 2판. 현문사. 2018