근골격계진단 - 팔의 평가 및 검사(어깨복합체)

Ⅰ어깨복합체의 검사 및 평가
1. 개요
● 어깨 : 인체에서 가장 활동성이 많은 관절 -> 가동성이 높다는 건 불안정성이 높다는 것 => 손상위험성↑
-> 가동성이 크기에 안정성이 필요한 관절임
-> 4개의 관절이 복합적으로 안정성과 운동성이 기능할 수 있도록 구조적 특징을 보유

복장빗장관절(흉쇄관절) : 복장뼈와 빗장뼈
봉우리빗장관절(견쇄관절) : 빗장뼈와 어깨뼈 봉우리
오목위팔관절(위팔어깨관절;관절와상완관절) : 위팔뼈와 어깨뼈의 관절오목
*기능적관절 : 어깨가슴관절(견흉관절)


2. 응용해부학
1) 인대
● GH joint (오목위팔관절)은 섬유성 관절주머리로 둘러싸임 
-> 어깨의 지지성, 안정성, 온전성을 위해 뼈보다 근육이나 인대, 힘줄에 의존하고 있음
● 위,중간,아래 오목위팔인대 : 어깨관절의 안정성에 중요한 역할로 작용

위오목위팔인대 : 과도한 모음 방지
중간오목위팔인대 : 과도한 가쪽돌림 방지
아래오목위팔인대 : 과도한 벌림 방지
- 앞섬유 : 가쪽돌림 끝범위에서 팽팽
- 뒤섬유 : 안쪽돌림 끝범위에서 팽팽

● 부리위팔인대 : 위팔뼈 머리의 아래쪽 이동 제한 + 60도 이하 벌림 범위에서 가쪽돌림 제한
● 부리빗장인대(원뿔인대+마름인대)와 봉우리빗장인대 : 빗장뼈를 아래쪽으로 잡아줌
-> 만약 둘이 동시 파열 시 빗장뼈 봉우리끝 부분이 위쪽으로 올라오는 걸 육안으로 관찰 가능

● 오목테두리(Labrum) : 관절오목의 총 깊이의 약 50% 기여 -> 어깨관절의 안정성 지지해줌
● 어깨관절 관절주머니 안으로 위팔두갈래근 긴갈래가 지나 위팔뼈 결절사이고랑 쪽에서 인대들에 의해 고정

3. 신체검진
1) 병력청취
2) 관찰
3) 운동검사
● 어깨위팔리듬(Scapulohumeral rhythm) : GH joint(오목위팔관절)의 벌림 + ST joint(가슴우리관절)의 위쪽돌림 사이에서 일어남
● 어깨관절에서의 약 30도 벌림 이후에 2:1비율로 어깨관절의 벌림과 가슴우리관절의 위쪽돌림이 일어남
-> 환자의 운동범위가 제한되었을 때 측정하기 위한 방법 : 능동운동검사, 수동운동검사

능동벌림운동
어깨위팔리듬(2:1비율)
0~30도
위팔뼈 벌림 30도 + 어깨뼈 준비단계 (어깨관절 벌림만 나타남)
45~60도
위팔뼈 벌림 40도 + 어깨뼈의 20도 위쪽돌림
90도 이상
위팔뼈 벌림 60도(120도) + 어깨뼈의 30도(60도) 위쪽돌림


● 능동운동검사 -> 아플레이 긁기검사 : 어깨관절의 모음과 안쪽돌림, 어깨관절의 벌림과 가쪽돌림 결합

=> 왼쪽 어깨의 경우 모음과 안쪽돌림, 벌림과 가쪽돌림이 모두 정상적으로 움직임
=> 오른쪽 어깨의 경우 벌림과 가쪽돌림은 정상적으로 움직이나 모음과 안쪽돌림의 문제가 있는걸 알 수 있음

4) 신경학적 검사
● 피부분절검사

팔의 가쪽 : C5(어깨세모근 가쪽)
팔의 안쪽 : T1
겨드랑 : T2
겨드랑에서 젖꼭지까지 : T3
젖꼭지 : T4


● 깊은힘줄반사(DTR)

① 위팔두갈래근힘줄반사(Biceps는 C5~C6 신경지배 받음 -> 위팔두갈래근힘줄반사는 C5 기능 확인)
● 위팔두갈래근힘줄에 엄지를 두고 망치로 엄지를 두드린다 -> 위팔두갈래근 수축
● 반사가 감소 시 양성 -> C5 신경뿌리병증
⓶ 위팔노근힘줄반사(Brachioradialis는 C5~C6 신경지배 받음 -> 위팔노근힘줄반사는 C6 기능 확인)
● 아래팔을 고정한 상태로 망치로 먼쪽노뼈막을 두드린다 -> 위팔노근 수축
● 반사가 감소 시 양성 -> C5 신경뿌리병증
⓷ 위팔세갈래근힘줄반사
● 위팔세갈래근을 약간 신장시킨 상태에서 망치로 팔꿉관절에 근육의 이는곳을 두드린다 -> Triceps 수축
● 반사가 감소 시 양성 -> C7 신경뿌리 병증
※ DTR 2+가 정상
※ C5~C7의 신경뿌리 병변 : PNS의 손상(=LMN 손상) -> DTR의 1+,0 (반사의 감소나 소실이 양성반응)
※ C5~C7의 척수 병변 : CNS의 손상(=UMN 손상) -> DTR의 3+, 4+, 5+ (반사의 과항진이 양성반응)

5) 특수검사
(1) 물렁조직병변검사
① 스피드 검사
● 검사방법 
- 검사자 : 환자의 팔꿈치 편 상태 + 아래팔을 뒤침 + 어깨관절 굽힘을 지시 -> 굽힘의 반대로 일정한 저항
● 양성반응 : 위팔두갈래근구(위팔뼈 결절사이고랑을 지나는 위팔두갈래근힘줄부위) 압통
● 결과판정 : 위팔두갈래근힘줄염 (위팔두갈래근 먼쪽파열 시에는 저항에 대항하지 못함)

⓶ 요가손 검사
● 검사방법
- 검사자 : 환자의 아래팔 엎침 + 팔꿉관절 90도 굽힘시킴 -> 어깨 가쪽돌림+아래팔 뒤침을 지시 후 그것의 반대로 저항을 줌 (환자는 어깨 가쪽돌림과 뒤침을 수행하고 검사자는 반대방향인 어깨 안쪽돌림과 엎침의 저항 힘을 줌)
● 양성반응 & 결과판정
- 위팔두갈래근구 압통 : 위팔두갈래근힘줄염
- 위팔두갈래근구 염발음 : 가로위팔인대 파열에 의한 위팔두갈래근 힘줄의 아탈구

⓷ 깡통비우기 검사 (=조브 검사)
● 검사방법
- 환자 : 팔꿈치 폄 + 어깨 90도 굽힘 + 약간 가로벌림 + 어깨를 안쪽돌림(엄지를 바락으로 향하게 함)
- 검사자 : 환자가 위와 같은 자세로 어깨 굽힘 시 그에 반대로 저항을 줌
● 양성반응 & 결과판정
- 통증이나 약증이 보임 : 가시위근힘줄이나 근육의 파열을 의미

⓸ 올림 징후
● 검사방법
- 환자 : 팔을 돌려 허리 뒤에 놓고 허리로부터 손을 떨어지게 함
- 검사자 : 허리에 손을 붙이게 하는 저항을 줌
● 양성반응 & 결과판정
- 동작을 못하거나 통증 : 어깨밑근의 병변 (어깨밑근의 염증이나 파열 의심)

⑤ 가시아래근검사
● 검사방법 
- 환자 : 팔꿈치를 90도 굽힘과 45도 안쪽돌림 -> 어깨관절을 가쪽돌림한다.
- 검사자 : 가쪽돌림에 대한 반대로 저항
● 양성반응 & 결과판정
- 통증(염증), 불안정성(Weak -> 힘줄, 근육의 파열) : 가시아래근 병변


⑥ 위팔두갈래근 단축
● 검사방법 
- 환자 : Supine(바로 누운 자세) 어깨를 폄 + 팔꿉 굽힘 + 아래팔 뒤침
- 검사자 : 환자의 굽힘된 팔꿉관절을 폄 시킴
● 양성반응 & 결과판정
- 완전히 폄되지 않으면 -> 위팔두갈래근 단축을 의미

⑦ 위팔세갈래근 단축
● 검사방법
- 환자 : Sitting(앉은 자세), 머리 만지는 동작으로 팔을 완전히 올린다
- 검사자 : 환자의 몸통을 고정하고 팔꿈치를 밀면서 굽힘시킨다.
● 양성반응 & 결과판정
- 팔꿈치 굽힘이 제한 : 위팔세갈래근 단축을 의미

⑧ 큰가슴근 단축
● 검사방법
- 환자 : Supine, 깍지 낀 손을 머리 뒤에 위치
- 검사자 : 양쪽 팔꿉관절을 어래로 내림
● 양성반응 & 결과판정
- 팔꿈치가 검사대에 닿지 않음 -> 큰가슴근 단축을 의미

⑨ 작은가슴근 단축
● 검사방법
- 환자 : Supine
- 검사자 : 환자의 부리돌기를 검사대쪽으로 눌러줌
● 양성반응 & 결과판정
-  어깨뼈가 검사대에 붙지 않음 -> 작은가슴근 단축을 의미

(1) - 2 어깨관절 물렁조직병변 검사
① 크랭크 검사
● 검사방법
- 환자 : Sitting or Supine
- 검사자 : 환자의 팔을 올리고(벌림 정도 : 160도, 90도, 30도), 팔꿉관절 90도 굽힘시킨 후 안&가쪽돌림
● 양성반응 & 결과판정
- 통증 발생, 불안정성 -> 오목위팔인대 손상 / 어깨관절 앞쪽 아탈구 또는 불안정성 

※ 벌림 정도에 따른 오목위팔인대 손상 검사 (벌림 + 안가쪽돌림을 시행)
- 팔을 몸통에 붙이거나 30도 벌림 : 위쪽 오목위팔인대와 (위쪽) 관절주머니 검사
- 45~60도 벌림 : 중간 오목위팔인대. 부리위팔인대, 아래쪽 오목위팔인대의 전반부, 앞쪽 관절주머니 검사
- 90도 이상 벌림 : 아래 오목위팔인대와 뒤쪽 관절주머니 검사

⓶ 뒤아래오목위팔인대검사
● 검사방법
- 환자 : Sitting
- 검사자 : 한손으로는 환자의 팔꿈치를 잡고 다른 한 손으로는 어깨뼈를 잡은 뒤 팔꿈치 압박(뒤쪽으로 미는 힘)하면서 어깨관절 80~90도 벌림 + 안쪽돌림 + 40도 가로모음 시킴
● 양성반응 & 결과판정
- 날카로운 어깨 통증 -> 아래 오목위팔인대의 뒷부분 손상

⓷ 꾹꾹소리검사(덜컹검사) - Clunk 검사
● 검사방법
- 환자 : Supine 자세에서 팔을 머리 위로 올려 놓음(어깨 150도 벌림 + 팔꿉 90도 굽힘)
- 검사자 : 한손은 주먹을 가볍게 쥐어 환자의 위팔뼈머리 뒷부분에 놓은 다음 앞쪽으로 밀며  올리고 다른 손은 위팔뼈를 잡고 가쪽돌림시킴
● 양성반응
- 덜컹하거나 가는듯한 소리 -> 관절테두리 앞쪽 파열(위팔뼈머리가 앞쪽으로 나오면서 덜컹거리는 것)

※ 관절테두리 병변
● 슬랩 병변 : 상부관절테두리 파열 / 위쪽 파열(관절테두리의 10~2시 방향 파열)되는 현상
● 반카르트 병변 : 전하방 관절테두리 파열(관절테두리(관절와순)의 3~6시 방향 파열)되는 현상

반가르트 병변의 경우
-> 전하방의 파열로 인해 위팔뼈 머리가 전하방으로 탈구(Dislocation)가 일어날 수 있음


(2) 어깨관절 아탈구 검사
① 미니아시 검사 -> 뒤쪽 불안정성
● 검사방법
- 환자 : Supine, 어깨 70~80도 굽힘 + 팔꿉관절 굽힘
- 검사자 : 한손으로는 위팔뼈뒤쪽을 촉진 + 다른손으로는 환자의 아래팔을 잡고 뒤쪽으로 압박하면서 환자의 어깨를 모음 + 안쪽돌림 시킴
● 양성반응 & 결과판정
- 위팔뼈가 움직이면서 덜컹거리면 양성
-> 안쪽돌림 시 – 불안정성(위팔뼈가 뒤쪽으로 아탈구)
-> 가쪽돌림 시 – 아탈구된 위팔뼈가 정복되면서 덜컹거리는 염발음


⓶ 순갈밀기 검사 -> 뒤쪽 불안정성
● 검사방법
- 환자 : Sitting
- 검사자 : 환자의 팔꿈치를 잡고 어깨의 90도 벌림 + 안쪽돌림시킨 후 -> 장축으로 압박하여 가로모음
● 양성반응 & 결과판정
- 통증이나 덜컹거리는 염발음 -> 위팔뼈의 아탈구(뒤쪽아탈구)
⓷ Feagin 검사(휘긴검사)
● 검사방법
- 환자 : 어깨관절을 90도 정도 벌림
- 검사자 : 한손으로는 팔꿈치를 잡고 다른 손으로는 어깨관절을 아래쪽으로 누름
● 양성반응 & 결과판정
- 불안감이나 통증을 호소 -> 어깨관절의 아래쪽 불안정성을 의심
⓸ 불안정성 검사
-> 부하와 이동검사(Load and shift test) : 위팔뼈 머리를 잡고 앞 또는 뒤로 움직
 

(3) 기타 병변검사 
① 니어 충돌 검사(Neer test) -> 충돌 증후군
● 검사방법
- 환자 : Sitting
- 검사자 : 환자의 어깨뼈를 고정 후 아래팔을 잡고 안쪽돌림하면서 어깨관절을 굽힘시킴
● 양성반응 & 결과판정
- 통증 -> 봉우리와 위팔뼈 큰돌기가 충돌하여 그 사이의 돌림근띠힘줄이 끼어 통증 발생


⓶ 호킨슨 케네디 검사 -> 충돌 증후군
● 검사방법
- 환자 : Sitting
- 검사자 : 환자의 어깨뼈를 고정 -> 어깨뼈를 90도 굽힘 + 팔꿉관절 90도 굽힘시킨 후 힘을 주면서 안쪽돌림시킴
● 양성반응 & 결과판정
- 통증 -> 2차적인 충돌
-> 안쪽돌림 시 통증 : 어깨밑근 힘줄 손상
-> 가쪽돌림 시 통증 : 가시위근, 작은원근, 가시아래근 힘줄 손상

※ 가슴우리출구증후군(Thracic outlet syndrome ; TOS)
● 목갈비증후군

-> 목갈비뼈 가로돌기가 현저히 길어져 팔신경 얼기 압박
● 앞목갈비근증후군

> 앞목갈비근&중간목갈비근 비후&단축 -> 팔신경얼기와 빗장밑동맥을 압박
● 빗장밑공간증후군

-> 빗장뼈와 첫 번째 갈비뼈 사이 공간 협소 -> 팔신경얼기와 빗장밑동맥 압박
● 과벌림증후군

-> 작은가슴근의 비후&단축 -> 팔신경얼기와 빗장밑동맥 압박
-> TOS => 팔신경얼기 압박(저림, 통증) , 빗장밑동맥 압박(피부색 창백, 맥박 변화(노동맥 맥박 감소))
=> TOS 검사 시 통증과 맥박 변화로 양성 유무를 판단!
⓷ 루즈 검사
● 검사방법
- 환자 : Sitting
- 검사자 : 양 어깨 90도 벌림 & 가쪽돌림 + 팔꿉관절 90도 굽힘 -> 손을 쥐었다 폈다 3분정도 반복
● 결과 판정 : 손바닥 피부색 변화 + 팔의 저림&통증이 있으면 가슴우리출구증후군(갈비빗장증후군) 양성


⓸ 라이트 검사 (Wright test = 과벌림 검사)
● 검사방법
- 환자  : Sitting
- 검사자 : 안정자세에서 노동맥 촉지 후 환자에게 어깨관절을 90도 이상 천천히 들어올리도록 지시
● 결과판정 : 노동맥 맥박이 느려지거나 사라지면 가슴우리출구증후군(과벌림증후군) 양성 의미


⑤ 갈비빗장뼈증후군검사
● 검사방법
- 환자 : Sitting
- 검사자 : 안정자세에서 노동맥 촉지 -> 환자의 어깨를 뒤&아래쪽으로 당김
-> 이때 환자의 머리는 정면을 보거나 검사측 반대측으로 약간 돌림
● 결과판정
- 노동맥 맥박이 약해지거나 사라지면 가슴우리출구증후군
- 배낭 또는 무거운 코트를 입었을 때 증상을 호소하는 환자들을 효과적으로 검사 가능!


⑥ 애드손 기법(에드손 검사)
● 검사방법
- 환자 : Sitting
- 검사자 : 어깨를 벌림시키고 노동맥을 촉지 -> 환자는 검사측으로 머리를 돌리고 폄 (검사측 = 머리방향)
● 결과판정
- 맥박이 약해지거나 사라지면 가슴우리출구증후군(앞목갈비근증후군) 양성
- 가슴우리출구증후군 검사 중 가장 많이 사용되는 방법!


⑦ 할스테드 기법(Halstead maneuver)
● 검사방법
- 환자 : Sitting
- 검사자 : 안정자세에서 노동맥 촉지 -> 검사측 반대쪽으로 환자의 머리를 돌리고 폄시킴 -> 한손으로는 어깨를 고정하고 다른 손으로는 환자의 팔과 어깨를 뒤&아래쪽으로 당김 -> 노동맥 맥박 확인
● 결과판정 : 맥박이 약해지거나 사라지면 가슴우리출구증후군(갈비빗장증후군)

=> 갈비빗장뼈증후군검사 / 애드손기법 / 할스테드 기법 : 머리방향을 주의하면서 알아두기

⑧ 수동적 팔이음뼈 올림검사
● 검사방법
- 환자 : Sitting -> 양팔을 교차하여 가슴위에 올린다
- 검사자 : 환자 뒤에 서서 양 팔꿈치를 감싸서 위로 올려 흉곽을 넓혀준다
● 결과판정
- 원래 증상이 있는 환자들에게 사용 (위에 ⓷⓸⑤⑥⑦은 증상이 없는 환자에게 써서 증상 발현 유도 검사)
- 피부의 색깔, 온도, 통증, 저림 등의 증상이 있다가 검사 적용 시 증상이 감소하거나 완화되면 양성 
-> 증상 완화 현상 : 릴리프 현상!


reference : 근골격계 물리치료 진단학 편찬위원회. 근골격계 물리치료 진단학 2판. 현문사. 2018