근골격계진단 - 팔의 평가 및 검사(손목관절)

Ⅲ 손목관절과 손 검사 및 평가
1. 개요
● 손목과 손은 27개의 뼈와 관절의 움직임을 조절하는 19개의 속근육, 20개의 바깥근육을 통해 기능을 하며 복잡성과 다양성을 가짐
● 쓰기, 집기, 쥐기 등 다양한 기능적 활동과 외부환경의 정보를 파악

2. 응용해부학
1) 뼈
(1) 손목뼈
● 8개로 구성
- 몸쪽열 : 손배뼈, 반달뼈, 세모뼈, 콩알뼈
- 먼쪽열 : 큰마름뼈, 작은마름뼈, 알머리뼈, 갈고리뼈

(2) 손허리뼈 & 손가락뼈
● 손목뼈와 손허리뼈가 만나서 CM jt.
● 손허리뼈와 손가락뼈가 만나서 MCP jt.
● 손가락뼈사이관절(IP) : PIP(몸쪽), DIP(먼쪽)


2) 인대
● 가로손목인대 : 손목굴을 형성 -> 정중신경과 손가락굽힘근들 지나감

3) 근육

손목 굽힘
노쪽손목굽힘근, 자쪽손목굽힘근
손목 폄
긴노쪽손목폄근, 짧은노쪽손목폄근, 자쪽손목폄근
노뼈치우침
노쪽손목굽힘근, 긴노쪽손목폄근, 긴엄지벌림근, 짧은엄지폄근
자뼈치우침
자쪽손목굽힘근, 자쪽손목폄근
손가락굽힘
깊은손가락굽힘근, 얕은손가락굽힘근, 벌레근, 뼈사이근, 새끼굽힘근
손가락폄
손가락폄근, 집게폄근, 새끼폄근
손가락벌림&모음
벌림 : 등쪽뼈사이근, 새끼벌림근 / 모음 : 바닥쪽뼈사이근
엄지 굽힘 & 폄
굽힘 : 짧은엄지굽힘근, 긴엄지굽힘근, 엄지맞섬근
폄 : 긴엄지폄근, 짧은엄지폄근, 긴엄지벌림근
엄지 벌림&모음
벌림 : 긴엄지벌림근, 짧은엄지벌림근 / 모음 : 엄지모음근
맞섬 근육
엄지맞섬근, 짧은엄지굽힘근&벌림근, 새끼맞섬근


4) 신경과 동맥 -> 노신경/정중신경/자신경 , 노동맥/자동맥

3. 신체검진
1) 병력청취
2) 관찰
● 외형상의 변형, 기형 -> 골절 / 헤베르덴 결절(DIP), 보차드 결절(PIP) -> OA, RA에 나타남
● 근 위축 -> 손상 후 상당한 시간 경과한 후 나타남
● 부종, 종창 유무 -> 혈관운동성 결여 질환
● 피부상태 -> 발적(염증기, 주변조직손상), 피부궤양(순환기, 신경학적 문제)
● 파킨슨 질환 -> Pill rollling hand(알약 굴리는 손)
● 손톱의 색깔, 모양 -> 만성심혈관장애 질환, 대사장애 질환

(1) 손과 손가락의 변형 관찰
① 단춧구멍 변형 : MP와 DIP의 폄과 PIP의 굽힘 
-> 원인 : 류마토이드 관절염
② 백조목 변형 : MP와 DIP의 굽힘과 PIP의 폄 
-> 원인 : 류마토이드 관절염, 외상, 속근육 구축, 손바닥판의 열상


⓷ 말렛 손가락 변형 : DIP의 굽힘
-> 원인 : 폄근 힘줄의 파열
⓸ Z형 변형(지그재그 변형) : CM의 굽힘과 MP의 폄
-> 원인 : 류마토이드 관절염 
 

⑤ 튀피트렌 구축 변형 : 손바닥쪽 근막의 구축, 피부와 근막이 유착 -> 손가락 굽힘구축
-> 특히 4~5번째 손가락의 변형이 심함


⑥ 방아쇠 손가락(Trigger finger)
● 손가락을 굽히거나 펴려고 시도할 때 일정한 범위에서 잘 움직이지 않음 -> 그 이상의 범위로 진행되면 힘줄이 고정되었다가 ‘딸깍’소리와 함께 움직임 발생
-> 원인 : 손가락 협착성 힘줄윤활막염 -> 굽힘근힘줄집의 비후와 손가락굽힘힘줄의 종창과 협착
⑦ 갈퀴손가락 변형 : 정중신경과 자신경의 복합손상으로 주로 발생

⑧ 원숭이손 변형 : 정중신경 마비 -> 엄지의 굽힘과 벌림 작용이 소실

⑨ 비숍손(축복손) 변형 : 자신경 마비 -> 4~5번째 손가락에 MP의 폄과 IP의 굽힘 형태

⑩ 손목처짐 : 노신경의 마비 -> 손목 폄근의 기능상실


3) 신경학적 검사
● 척수분절의 감각지배영역 (중요!)
- 노신경 : 아래팔, 손의 등쪽면 영역(1~3번째 손가락 + 4번째 손가락 반)
- 정중신경 : 바닥쪽 – 가쪽면(노쪽) 영역(노뼈 손가락 3개와 4번째 손가락 반)
- 자신경 : 손의 자쪽 모서리 영역 (손등/손바닥쪽 4번째 손가락 반 + 5번째 손가락)


4) 특수검사
(1) 물렁조직병변검사
① 핀켈스타인 검사
● 검사방법 : 엄지를 안쪽으로 한 상태에서 주먹을 쥐고 능동적으로 자쪽치우침
● 결과판정 
- 엄지의 힘줄윤활막염 유무 검사(= 뒤퀘르방, 호프만 병)
- 장시간의 반복 스트레스 노출로 인해 긴엄지벌림근, 짧은엄지벌림근 힘줄집 염증

② 스위터 손가락징후 검사
● 검사방법 : 주먹을 쥐게 함
● 결과판정
- 손상쪽 먼쪽 손가락관절(DIP)의 폄의 자세가 나타남
- 손가락 힘줄 손상 -> 4번째 손가락에서 빈번하게 발병
- 징후가 나타나는 손가락의 깊은손가락굽힘근 단열(파열)


⓷ 번넬-리틀러 검사
● 검사방법 : 관절주위조직의 상태 검사(손허리손가락관절 주위) 
- 처음 : MP를 피고 PIP를 굽히라고 지시 -> 굽혀지지 않을 경우 양성 => 속근육 또는 관절주머니 단축
- 감별 : MP를 굽히고 PIP를 굽히라고 지시 -> 굽혀지면 속근육의 단축 / 완전굽힘이 안되면 관절주머니 단축

⓸ 손가락 곁인대 불안정성 검사
● 검사방법 : 손가락관절의 몸쪽부위 뼈를 고정하고 먼쪽부위 뼈에 Valgus & Varus 힘 가함
● 결과판정 : 과도한 움직임 확인(불안정성) / 통증 -> 염증
-> 사람마다 관절의 유연성이 다르기 때문에 비손상쪽도 검사해서 비교!


(2) 말초신경병변검사
① 손목굴 압박검사 (CTS)
● 검사방법 : 손목굴의 정중신경을 직접 압박
● 결과판정
- 정중신경 지배영역의 통증, 저린감각, 근력약화 확인
- 손목굴증후군, 정중신경의 손상

② 팔렌검사 & 역팔렌검사
● 검사방법
- 팔렌검사 : 양쪽 손등을 최대한 굽혀 서로 겹쳐 손목부위에 압박
- 역팔렌검사 : 손바닥을 마주보고 잡아 손목을 펴게 함 
● 결과판정 : 정중신경 지배영역의 통증, 저린감각(감각이상), 근력약화 확인


⓷ 짜기 검사 (Wringing test)
● 검사방법 : 복합적인 기능 검사 -> 환자에게 타월을 잡고 양방향으로 비틀어 짜도록 지시
● 결과판정
- 손, 손목 통증, 저린감각(정중신경 지배영역) : 정중신경병증(CTS;손목굴증후군)
- 팔꿈치 통증 : 가쪽 또는 안쪽 위관절융기염


⓸ 프로멘트 징후
● 검사방법 
- 엄지 전체 바닥면과 검지 사이에 종지 집기
- 검사자에 의해 종이를 빼도록 함 -> 환자는 그 저항을 버텨야 함
● 결과판정
- 종이가 쉽게 빠지거나 엄지 말단 손가락뼈 굽힘이 나타나면 양성 -> 엄지모음근의 약증으로 인한 보상작용
- 엄지모은근의 약증 -> 자신경 손상

※ 손끝 집기 검사 (프로멘트 징후와 차이점 알기)
● 검사방법 : 엄지손가락의 끝과 검지의 끝으로 종이를 집게 함
● 결과판정 
- 정중신경 가지인 앞뼈사이신경의 손상 -> 굽힘근이 약화되면 보상작용으로 엄지모음근의 사용


⑤ 주름검사(Wrinkle test)
● 검사방법 : 따뜻한 물에 약 20분 정도 손을 담금
● 결과판정 : 손상부위에 주름이 관찰되지 않고 탱탱하면 -> 탈신경근과 같은 신경병증

(3) 혈관검사
① 알렌검사
● 검사방법
- 주먹을 수차례 쥐었다 폈다 동작 반복 후 주먹을 쥐도록 함
- 검사자는 양쪽 엄지로 노동맥과 자동맥을 각각 압박
- 환자의 손가락을 피게 지시 -> 검사자는 압박을 한쪽 시 풀어주며 피부색의 변화 확인 
● 결과판정
- 양쪽 반응의 차이, 피부색 회복 속도를 확인
- 반응이 느리게 나타나거나 충혈이 되지 않으면 동맥의 양성반응으로 평가
-> 동맥의 폐색 또는 순환장애로 평가

(4) 기타
① 머피 징후
● 검사방법 : 주먹을 쥐게 하고 손허리뼈 관찰
● 결과판정 : 3번째 손허리뼈 머리와 2번째와 4번째 높이가 일치하면 양성 -> 반달뼈 탈구 의미

5) 기능적 평가
(1) 손의 기능적 동작


(2) 잡기 근력 검사
● 측정자세(팔꿉관절을 90도)를 일정하게 유지한 후 측정하고 양측의 결과를 비교
- 전체적인 쥐기 힘 검사 : 손 근력계 사용
- 손가락 집기 근력 : 집기 근력계 사용
-> 3회 실시하여 평균 값을 산정

(3) 잽슨-테일러 손기능평가
● 일상생활에서의 손 사용능력에 대한 객관적 평가도구임
● 짧은 문장 쓰기, 카드 뒤집기, 작은 물건 옮기기, 먹는 흉내내기 등
● 각 항목의 수행시간 측정
-> 이 평가는 손의 동작과 기능을 평가할 수 있지만 뇌손상 질환 환자의 경우에는 인지&지적&이해에 대한 뇌기능을 평가하는 도구로서 사용할 수 있음 (목적에 따라 다르게 사용 가능)

 

 

reference : 근골격계 물리치료 진단학 편찬위원회. 근골격계 물리치료 진단학 2판. 현문사. 2018