근골격계진단 - 다리의 평가 및 검사(엉덩관절)

Ⅰ엉덩관절 검사 및 평가
1. 개요
※ 엉덩관절의 힘(엉덩관절이 받는 부하)
● 선자세 : 체중의 0.3배
● 한쪽발로 선자세 : 체중의 2.4~2.6배
● 보행 : 체중의 1.3~5.8배 (보행속도를 높일수록 부하 증가)
● 계단 오르기 : 체중의 3배
● 달리기 : 체중의 4.5배
=> 정적(Static)한 자세에서 동적(Dynamic)인 움직임으로 갈수록 엉덩관절이 받는 부하가 증가함

● 엉덩관절은 인체에서 가장 크고 안정된 관절 중 하나
● 안정성과 운동성의 기능을 최대로 발휘할 수 있는 구조
● 서기, 걷기, 달리기에 필요한 안정성에 적합한 많은 해부학적 특징(강한근육, 힘줄, 인대, 관절 등)
● 절구관절 (어깨관절과의 비교)


Shoulder joint
Hip joint
안정성
어깨관절 < 엉덩관절
가동성
어깨관절 > 엉덩관절

=> 어깨관절과 엉덩관절은 절구관절이지만, 해부학적 특징에 따라 안정성과 가동성이 다름
- 어깨관절은 관절오목이 거의 편평한 구조여서 안정성은 좀 떨어지지만 가동성이 좋음
- 엉덩관절은 깊고 오목한 절구에 넙다리뼈 머리가 2/3정도 들어간 상태로 안정성은 좋지만 어깨보단 가동성이 적음


2. 응용해부학
1) 관절 및 뼈
● 엉덩관절은 엉덩뼈,궁둥뼈, 두덩뼈로 이루어진 절구 + 넙다리뼈 머리가 만나는 관절 (절구관절 : 자유도3)
● 엉덩관절은 골반과 다리뼈의 움직임도 있지만, 골반과 척주의 움직임도 있음

(1) 넙다리뼈의 경사각(angle of inclination)
● 넙다리뼈 몸통과 넙다리뼈 목이 이루는 각 (이마면)
● 출생 시 약 140~150도 -> 성인이 되면 정상적인 각도가 125도임
① 125도 보다 큰 경우
- 밖굽이 엉덩관절 (Coxa valga , 외반고) : Genu varus 가능성 높음
② 125도 보다 작은 경우 
- 안굽이 엉덩관절 (Coxa vara , 내반고 ) : Genu valgus 가능성 높음 / 체중지지 시 허리 엽굽음 증가

 -> Coxa vara => Genu valgus
 -> Coxa valga => Genu varus

(2) 넙다리뼈의 비틀림각(angle of Torsion)
● 넙다리뼈 관절융기의 가로축과 넙다리뼈 머리와 목의 축에 의해 형성되는 각도 : 약 15도

① 앞굽음(Anteversion) > 15도
● 넙다리뼈 몸통 돌림과 함께 관절융기도 움직임 -> 전방으로 엉덩관절 돌림(엉덩관절 안쪽돌림↑)
● 선천적 탈구, 현저한 관절 불일치, 관절연골 마모 증가 -> 관절염 증가(퇴행성 관절염OA 등)
● 안짱걸음(Toe-in) : 과도하게 앞굽음된 넙다리뼈 머리보다 더 절구쪽으로 가져가기 위한 보상적 기전

② 뒤굽음(Retroversion) < 15도
● 정상보다 각도가 줄어드는 것
● 후방으로 엉덩관절 돌림(엉덩관절 가쪽돌림↑) -> 팔자걸음(Toe-out) 위치


2) 인대
● 절구관절 : 절구 + 넙다리뼈 머리 (절구테두리도 있음) -> 이를 감싸는 강한 인대 존재
① 엉덩넙다리인대 : Y자 인대라고도 함 / 과도한 폄 제한 / 자세 유지에 작용
② 두덩넙다리인대 : 넙다리뼈의 과도한 벌림 제한
⓷ 궁둥넙다리인대 : 폄 동작에서 엉덩관절 안정화 (과도한 안쪽돌림과 폄 방지)
- 위섬유 : 과도한 모음 방지
- 아래섬유 : 과도한 굽힘 방지
-> 이 세 개의 인대는 모두 엉덩관절 폄 시 팽팽해지며 넙다리뼈 안쪽돌림을 제한함


3) 근육

엉덩관절 움직임
근육
굽힘
엉덩근 + 큰허리근 = 엉덩허리근 / 넙다리곧은근 / 넙다리빗근
폄
큰볼기근 , 뒤넙다리근
모음
긴모음근, 짧은모음근, 큰모음근, 두덩근, 두덩정강근
벌림
중간볼기근, 작은볼기근
안쪽돌림
넙다리근막긴장근
가쪽돌림
궁둥구멍근, 위쌍동근, 아래쌍동근, 속폐쇄근, 바깥폐쇄근, 넙다리네모근


3. 신체검진
1) 특수검사
(1) 물렁조직병변검사
① 토마스 검사
● 검사방법 : Supine, 한쪽다리를 가슴까지 굽힘
● 결과판정 
- 엉덩관절 굽힘, 무릎관절이 들어 올려짐 -> 양성
- 엉덩관절 구축, 엉덩허리근 단축을 의미


② 넙다리곧은근 구축검사
● 검사방법 : Supine, 한쪽 다리를 굽히고 반대쪽 다리를 매트 아래로 늘어뜨림
● 결과판정
- 매트 아래로 늘어뜨린 다리의 무릎이 펴지면 양성
- 넙다리곧은근 구축과 단축을 의미


⓷ 엘리의 검사
● 검사방법 : Prone, 검사자가 수동적으로 환자의 발꿈치가 같은쪽 엉덩이에 닿게 굽힘시킴
● 결과판정
- 검사쪽 엉덩관절이 굽힘되면서 뜨면 양성
- 넙다리곧은근의 단축을 의미


⓸ 오버의 검사
● 검사방법 : Sidelying(검사측 다리를 위로 오게 누움), 검사자는 한손으로 골반을 고정시키고 다른 손으로 위쪽 다리를 수동적으로 벌림시킴 -> 그 후 손을 놓고 환자에게 다리를 천천히 내리도록 함
● 결과판정 : 다리가 내려오지 않거나 서서히 떨어지면 양성 -> 넙다리근막긴장근 구축을 의미

⑤ 노블 압박검사
● 검사방법 : Supine, 무릎관절 90도 굽힘 상태에서 넙다리뼈 가쪽 위관절융기를 압박하며 무릎을 편다.
● 결과판정 : 30도 이하 범위에서 엉덩정강근막띠(엉덩정강띠)에 통증 발생 -> 엉덩정강근막띠의 구축

⑥ 궁둥구멍근검사
● 검사방법 : Sidelying, 검사자는 한손으로 골반 고정, 환자의 엉덩관절의 60도 굽힘, 무릎관절 굽힘시킨 후 다른 손으로 무릎을 아랫방향으로 압박
● 결과판정
- 궁둥구멍근에 통증, 엉덩이 및 넙다리 뒤쪽 방사통
- 궁둥구멍근 증후군 -> 궁둥신경의 압박으로 인한 궁둥신경통을 의미


※ 절구테두리 파열 검사
① 앞쪽절구테두리 파열검사
● 앞위쪽 끼임 증후군, 앞쪽 테두리 파열, 엉덩허리근 힘줄염 유무 검사
● 검사방법 : 엉덩관절 굽힘&벌림&가쪽돌림(시작자세) -> 엉덩관절 안쪽돌림&모음시킨 후 엉덩관절 폄
● 양성반응 : 통증

② 뒤쪽절구테두리 파열검사
● 뒤아래쪽 끼임 증후군, 뒤쪽 절구테두리 파열, 앞쪽 엉덩관절 불안정성
● 검사방법 : 엉덩관절 굽힘&모음&안쪽돌림(시작자세) -> 엉덩관절 가쪽돌림&벌림시킨 후 엉덩관절 폄
● 양성반응 : 통증
(2) 뼈/관절 검사
① 패트릭(Faber) 검사
● 검사방법
- 한쪽 다리를 구부려 반대쪽 무릎위로 올려 ‘4자 모양’을 취함
- 무릎을 천천히 아래로 누름
● 결과판정 : 다리가 반대쪽 무릎보다 내려가지 않으면 양성 -> 엉덩허리근 경련 및 엉덩관절 손상
-> Faber : 굽힘, 벌림, 가쪽돌림의 약어

② 굽힘-모음 검사
● 검사방법 : 한쪽 무릎을 굽힌 상태로 Supine 자세 취한 후 무릎을 모음(굽힌다리를 모음)
-> 이 때 무릎을 모을 때 골반의 움직임, 발의 들림, 몸통의 돌림이 일어나지 않은 상태에서 이루어져야 함
● 결과판정
- 엉덩관절 모음 제한, 불편감이 있을 시 양성
- 절구에 대한 넙다리뼈 목의 압박, 긴모음근, 두덩근, 엉덩허리근, 넙다리빗근, 넙다리근막긴장근 긴장

⓷ 크레이그 검사
● 검사방법 : Prone, 무릎관절 90도 굽힘, 엉덩관절 안&가쪽 돌림 (비틀림각 측정하는 검사임)
-> 넙다리뼈 큰돌기를 촉지하고 가장 돌출되는 지점을 지면과 수평하게 맞춘 뒤 지면의 수직축과의 각도 측정
● 결과판정 : 성인 정상 평균 각도 8~15도

※ 웨버-바스토우 검사
● 검사방법 : Supine, 엉덩관절과 무릎관절 굽힘 -> 안쪽 복사뼈 촉지 후 골반을 들어올리고(힙 브릿지) 내리라고 한 뒤 수동적으로 다리를 펴고 촉지했던 복사뼈 높이를 비교
● 결과판정 : 다리 길리의 차이 검사

⓸ 오토라니 검사 -> 탈구 정복 검사
● 검사방법 
- 출생 후 8주 이내의 신생아에게 사용, 선천성 엉덩관절 탈구 유무 확인
- Supine, 양쪽 넙다리를 잡고(엄지는 작은돌기에, 2~4th 손가락은 큰돌기에 위치) 넙다리를 굽히면서 벌림, 가쪽돌림하면서 큰돌기쪽을 압박
● 결과판정 : 염발음과 함께 넙다리뼈 머리가 미끄러져 들어가는 느낌 확인(선천성 엉덩관절 탈구 정복)

⑤ 바로우 검사 -> 탈구 유도 검사
● 검사방법
- 출생 6개월 이내(이상)(3~18개월 사이) 신생아에게 사용 , 선청성 엉덩관절 탈구 유무 확인
- Supine, 엉덩관절, 무릎관절 90도 굽힘, 검사자의 엄지는 작은돌기(안쪽넙다리), 나머지 손가락은 큰돌기(가쪽넙다리)에 위치 -> 넙다리를 뒤쪽 방향으로 밀면서 부드럽게 모음(탈구유도)
● 결과판정 : 딸깍거리는 소리나 빠지는 느낌이면 선천성 엉덩관절 탈구 의심

⑥ 갈레아치 징후 (=엘리스 검사)
● 검사방법 : Supine, 무릎관절 90도 굽힘, 엉덩관절 45도 굽힘 -> 발에서 무릎뼈까지의 높이 관절(18개월~3세 유아에게 주로 사용)
● 결과판정 : 무릎높이의 차이가 확인되면 선천성 엉덩관절 탈구 또는 엉덩관절 발달형성장애 의심

⑦ 텔레스코핑 검사
● 검사방법 : Supine, 엉덩관절&무릎관절 90도 굽힘, 무릎을 아랫방향으로 밀고 당김
● 결과판정 : 과도한 움직임 및 통증 -> 불안정성, 선천성 엉덩관절 탈구 유무 확인


2) 기능적 평가
● 엉덩관절의 가동범위는 일반적인 이동, 보행 활동시에 비해 일상생활동작을 수행하는 과정에서 더 많은 가동범위가 요구됨
● 보행과 밀접한 관련을 가진 관절
● TUG(일어나서 걷기 검사), 6MWT(6분 걷기 검사), 10mWT(10m 걷기 검사)

 

reference : 근골격계 물리치료 진단학 편찬위원회. 근골격계 물리치료 진단학 2판. 현문사. 2018